История болезни: Беременность, 39-40 недель, продольное

История болезни: Беременность, 39-40 недель, продольное Скачать бесплатно историю родов по акушерству:
«Беременность IV в сроке 6–7 недель»

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф. И. О.:
2. Возраст: 33 года (д/р )
3. Национальность: русская
4. Место работы: ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Архангельской
области»
5. Профессия: врач-бактериолог
6. Адрес места жительства: г. Архангельск, ул.
7. Семейное положение: замужем
8. Дата и время поступления в клинику: 30.10.2013 г., 23:20
II. ЖАЛОБЫ
На момент поступления в клинику предъявляет жалобы на рвоту до 5 раз в
сутки, постоянную тошноту, сильное головокружение, слабость, жажду, потерю
веса на 3,5 кг за предыдущий месяц.
На момент курации предъявляет жалобы на постоянное ощущение тошноты,
жажду, снижение аппетита, слабость, недомогание, отсутствие стула в течение
двух с половиной дней.
III. АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
1. Анамнез жизни
Родилась в Архангельске от первой беременности, роды срочные, проте-
кали без патологии. На естественном вскармливании находилась до полугода.
Росла и развивалась нормально. В умственном и физическом развитии от сверст-
ников не отставала. Социальные и материально-бытовые условия, со слов паци-
ентки, были хорошими. В школу пошла в 7 лет. Учёба давалась хорошо, отрица-
тельного влияния на здоровье не оказывала. Классы не дублировала. После окон-
чания 11 классов поступила в АГМА на медико-профилактический факультет, за-
тем работала врачом-бактериологом в центре гигиены и эпидемиологии. Каких-
либо особенностей развития в детском и юношеском возрасте не отмечает.
Условия труда оценивает как благоприятные. Из профессиональных вредно-
стей отмечает контакт с питательными средами, патогенными биологическими
агентами III–IV групп патогенности.
Условия настоящей жизни оценивает как хорошие. Жилищные условия бла-
гоприятные. Питание в течение жизни полноценное, регулярное. Особых предпо-
чтений не имеет. Пища принимается чаще в варёном, жареном виде.
Наследственность: мать страдает раком толстого кишечника (локализацию,
стадию назвать отказывается), артериальной гипертензией (степень назвать за-
трудняется). Других заболеваний не припоминает. 3
Аллергологический анамнез. Проявления аллергических реакций на медика-
менты, пищевые продукты, парфюмерные изделия, контакт с животными, одеж-
дой не было. У родственников аллергические заболевания отсутствуют.
Гемотрансфузий не было.
Из перенесённых заболеваний отмечает ветряную оспу в детстве, простудные
заболевания, пневмонию (1992 г.). В настоящее время простудными заболевания-
ми болеет нечасто. Операций, травм не переносила.
Венерические заболевания, туберкулёз, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекцию
отрицает. В контактах с инфекционными больными за последний месяц не была.
На ИППП последний раз обследовалась в 2012 г.
В 2005 г. был диагностирован хронический сальпингоофорит.
Вредные привычки. Спиртные напитки не употребляет, не курит. Наркома-
нию, токсикоманию отрицает.
2. Специфические функции женского организма
2.1 Менструальная функция
Менструации начались в 12 лет, цикл установился через год. Цикл длитель-
ностью 28–30 суток, регулярный, длительность менструации — 7 дней. Количе-
ство теряемой крови умеренное. Менструации безболезненные. После начала по-
ловой жизни (19 лет) характер менструаций не изменялся. Последняя менструа-
ция 11.09.2013 г., протекала без особенностей.
2.2 Половая функция
Начало половой жизни в 19 лет. Состоит в браке. Брак по счёту первый, заре-
гистрирован. Случайные половые связи отрицает. Половое влечение выражено,
чувство удовлетворения при сношении испытывает, болей не возникает. Выделе-
ний крови после сношения не бывает. От беременности предохранялась барьер-
ными методами. В 2004 г. была попытка гормональной контрацепции комбиниро-
ванным оральным контрацептивом «Логест» [этинилэстрадиол/гестоден] — при-
нимала одну неделю, после чего отменила из-за эпизода внезапного повышения
артериального давления.
Муж, со слов, здоров. Венерические заболевания отрицает.
2.3 Детородная функция
Акушерский анамнез отягощён. В анамнезе 4 беременности. Первая бере-
менность (2000 г.) — миниаборт в сроке 7 недель по желанию, без осложнений.
Вторая беременность (2007 г.) — срочные роды в 37–38 недель. На 5-й неделе —
отслойка плодного яйца, в остальном беременность протекала без особенностей.
Третья беременность (2012 г.) — замершая в сроке 8–9 недель. Четвёртая беремен-
ность настоящая, желанная. На учёте в женской консультации пока не состоит. 4
2.4. Секреторная функция
Выделения белей не отмечает.
2.5. Функция смежных органов
Нарушения мочеиспускания, учащение/задержку, болезненность при моче-
испускании, патологические примеси в моче отрицает. Акт дефекации безболез-
ненный, стул устойчивый, периодически бывают запоры. Наличие патологиче-
ских примесей в кале отрицает.
IV. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Утром 22.10.2013 г. почувствовала тошноту, которая не проходила весь день.
Самостоятельно не лечилась, к врачу не обращалась. Приобрела экспресс-тест на
беременность, который оказался положительным. 25.10.2013 г. присоединилась
рвота 3–5 раз в сутки спустя 30–60 минут после еды, остатками пищи.
29.10.2013 г. обратилась к участковому терапевту ГБУЗ АО «Архангельская
городская поликлиника №1», была переведена на дневной стационар ГБУЗ АО
«Архангельский родильный дом им. К. Н. Самойловой». Там получала инфузион-
ную терапию (раствор глюкозы), «Лактофильтрум» без эффекта.
К 30.10.2013 г. рвота не прошла, наросла слабость, появилось головокруже-
ние. В связи с ухудшившимся состоянием вызвала бригаду СМП, была госпитали-
зирована в гинекологическое отделение ГБУЗ АО «Первая городская клиническая
больница им. Е. Е. Волосевич».
V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1. Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное,
ориентация во времени и месте сохранена. Пациентка спокойна, в контакт всту-
пает хорошо. Выражение лица обычное.
Телосложение правильное, соответствует возрасту. Рост 179 см, вес 71,6 кг.
Индекс массы тела (Кетле) = 22,3 кг/м2
. Индекс Брока = 90,6 %. Скорректиро-
ванный идеальный вес (ABW) = 70,4 кг. Тип конституции нормостенический.
Температура тела на момент курации (31.10.2013 г.) составляет 36,6 °C.
Кожные покровы бледного цвета, целостность не нарушена. Влажность кожи
понижена, шелушения нет. Эластичность и тургор несколько снижены.
Придатки кожи не изменены. Волосы гладкие, блестящие, не секутся, без
перхоти. Оволосение по женскому типу, соответствует возрасту больной. Ногте-
вые пластинки овальной формы, бледно-розовые, гладкие, ровные, не ломкие,
без исчерченности и деформаций.
Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщи-
на кожной складки на животе на уровне пупка составляет 2 см. Болезненность при 5
пальпации, крепитация отсутствует. Общих отёков, отёков на лице, животе и дру-
гих участках тела нет. Пастозности голеней и стопы не наблюдается.
Лимфатические узлы: околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные
лимфоузлы величиной с горошину, эластичной консистенции, не спаяны между
собой и с окружающими тканями. Пальпация их безболезненна, кожа над паль-
пируемыми лимфоузлами не изменена. Околоушные, затылочные, шейные,
надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, бедренные, паховые,
подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Мышечная система. Степень развития хорошая, развитие равномерное. То-
нус сохранён, мышечная сила снижена соответственно возрасту, симметричная.
Двигательная активность сохранена. Болезненность при пальпации отсутствует.
Уплотнений в мышцах, местных гипертрофий, атрофий не выявляется.
Костно-суставная система. Череп развит пропорционально, при пальпации
болезненности и размягчения не наблюдается. Грудная клетка правильной кони-
ческой формы, безболезненная при пальпации. Верхние и нижние конечности
развиты симметрично. Верхние конечности оканчиваются примерно на уровне
2/3 бедра. Грудной отдел несколько меньше брюшного. Болезненности при паль-
пации и поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков, костей таза
нет.
Конфигурация суставов не изменена, симметричность не нарушена, дефор-
маций не наблюдается. Кожа над суставами не изменена, припухлости нет, темпе-
ратура кожи в области суставов на ощупь не отличается от температуры окружаю-
щей кожи. Объём активных и пассивных движений в суставах не ограничен. Дви-
жения свободные, безболезненные.
2. Исследование молочных желёз
Молочные железы развиты нормально, мягкие, без очагов уплотнения, при
пальпации безболезненные. Соски чистые, выделений из сосков нет.
3. Органы дыхания
Голос ясный, чистый. Пальпация и перкуссия в области придаточных пазух
носа безболезненны.
Дыхание свободное, через нос. Тип грудной. Ритм дыхания правильный, ды-
хательные движения равномерные. ЧДД 17 в минуту. Обе половины грудной клет-
ки участвуют в акте дыхания одновременно, симметрично.
Грудная клетка симметричная, правильной цилиндрической формы, нор-
мостенического типа (эпигастральный угол 90°). Выпячивания или западения
той или иной половины грудной клетки нет. Над- и подключичные ямки одина-
ково выражены. Изменений межрёберных промежутков нет. Ширина межрёбер-
ных промежутков 2,0 см. Направление рёбер полувертикальное. Лопатки не-
плотно прилегают к грудной клетке. 6
Пальпация грудной клетки. Болезненности при пальпации не выявлено. Рези-
стентность грудной клетки не изменена. Голосовое дрожание не изменено, сим-
метричное.
Топографическая перкуссия. Границы лёгких:
Правое лёгкое Левое лёгкое
Нижняя граница:
lin linea parasternalis пятое межреберье —
lin linea medioclavicularis VI ребро —
lin linea axillaris anterior VII ребро VII ребро
lin linea axillaris media VIII ребро VIII ребро
lin linea axillaris posterior IX ребро IX ребро
lin linea scapularis X ребро X ребро
lin linea paravertebralis на уровне остистого
отростка ThXI
на уровне остистого
отростка ThXI
Ширина поля Крёнига: 4,5 см 4,5 см
Верхушка спереди: на 3 см выше ключицы на 3 см выше ключицы
Верхушка сзади: на уровне
остистого отростка CVII
на уровне
остистого отростка CVII
Границы лёгких находятся в пределах физиологической нормы.
Подвижность лёгочного края:
Правое лёгкое Левое лёгкое
linea axillaris media вдох: 2 см
выдох: 2 см
суммарная: 4 см
вдох: 2 см
выдох: 2 см
суммарная: 4 см
На других линиях подвижность лёгочного края не измерялась.
Сравнительная перкуссия. Перкуторный звук обоих лёгких — ясный лёгоч-
ный.
Аускультация лёгких. Над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание
одинаковой интенсивности на симметричных участках. Побочные дыхательные
шумы отсутствуют. Бронхофония не изменена.
4. Органы кровообращения
Осмотр и пальпация сердечной области. Верхушечный толчок находится в
V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, положитель-
ный, площадью 2 см2
, концентрированный. Верхушечный толчок обычной силы, 7
умеренно высокий, приподнимающий. В области сердца феномена «кошачьего
мурлыканья» не наблюдается.
Сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация
отсутствуют. Верхушечный, сердечный толчки визуально не определяются. Сер-
дечный толчок не пальпируется. Систолического втяжения в месте верхушечного
и сердечного толчков не видно.
Осмотр артерий. Плечевая, лучевая, височная артерии мягкие, не извитые,
гладкие. Симптом «червячка» отрицательный. Симптоматическое дрожание сон-
ных артерий, дуги аорты не наблюдается. Капиллярный пульс Квинке отсутствует.
Симптом Мюссе отрицательный.
Осмотр вен. Пульсирующих вен не выявлено. Расширение, набухание вен
передней брюшной стенки, грудной клетки отсутствует. Варикозного расширения
вен нижних конечностей нет.
Пальпация периферических артерий. Артериальный пульс на лучевых, височ-
ных, сонных, бедренных, подколенных артериях и артериях тыла стоп прощупы-
вается одинаково хорошо с двух сторон, синхронно. ЧСС 80 уд/мин. Ритм пра-
вильный. Наполнение хорошее, напряжение усиленное.
Перкуссия области сердца.
Левая граница Верхняя граница Правая граница
Относительная
сердечная
тупость
в V межреберье на
1,5 см кнутри от ле-
вой срединно-клю-
чичной линии
в III межреберье
по левой около-
грудинной линии
в IV межреберье
на 1 см кнаружи от
правого края
грудины
Абсолютная
сердечная
тупость
в V межреберье на
2,5 см кнутри от ле-
вой срединно-клю-
чичной линии
на верхнем крае
IV ребра
в IV межреберье
по левому краю
грудины
Границы сердца находятся в пределах физиологической нормы.
Поперечник сосудистого пучка — 4 см.
Аускультация сердца. Ритм правильный. Тоны сердца чуть приглушены, рит-
мичные. На верхушке сердца I тон преобладает над II. На основании сердца II тон
преобладает над I. Тоны не расщеплены, не раздвоены. Дополнительные и пато-
логические тоны сердца не выслушиваются. Ослабления и выпадения тонов нет.
Сердечные шумы не выслушиваются, шум трения перикарда отсутствует.
Артериальное давление, измеренное по методу Короткова составляет:
• на правой плечевой артерии: систолическое — 120 мм рт. ст., диасто-
лическое — 70 мм рт. ст. (пульсовое — 50 мм рт. ст.);
• на левой плечевой артерии: систолическое — 123 мм рт. ст., диастоли-
ческое — 72 мм рт. ст. (пульсовое — 51 мм рт. ст.). 8
5. Органы пищеварения
Трещин губ, заед нет. Слизистые внутренней поверхности губ, щёк, дёсен,
твёрдого и мягкого нёба, зева бледно-розового цвета, целостные, без высыпаний.
Язык умеренно обложен серо-белым налётом. Влажность слизистых понижена.
Ротовая полость санирована.
Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное.
Живот правильной шаровидной формы, симметричен. Вздутий, втяжений,
западений не выявлено. Живот участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Кожные
покровы чистые, пигментация равномерная. Венозная сетка на передней брюш-
ной стенке не выражена. Видимой на глаз перистальтики желудка и кишечника
нет.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота. Тонус брюшных мышц
обычный. Брюшная стенка податливая, мягкая.
Глубокая методическая топографическая скользящая пальпация живота по Об-
разцову–Стражеско. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области
в виде умеренно напряжённого цилиндра толщиной 3 см, урчащего при надав-
ливании на него; смещается в пределах 2 см. Аппендикс, восходящая ободочная,
поперечно-ободочная, нисходящая ободочная кишки не пальпируются. Сигмо-
видная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде плотного, глад-
кого, безболезненного, не урчащего цилиндра толщиной 3 см; смещается в пре-
делах 2 см.
Нижняя граница желудка по шуму плеска, по данным перкуссии, аускульто-
перкуссии и аускультоаффрикции определяется выше пупка на 3 см. При глубо-
кой пальпации большая кривизна определяется в виде валика.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Область заднего прохода не осматривалась, пальцевое исследование прямой
кишки не проводилось. Стул, со слов больной, оформленный, последний раз был
28.10.2013 г.
Перкуссия живота. Перкуторный звук тимпанический, местами притуплён-
ный. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Аускультация живота. Выслушиваются тихие шумы перистальтики.
Печень и желчный пузырь. Выбухания, пульсации в правом подреберье нет.
Верхняя граница печёночной тупости по правой срединно-ключичной линии
перкуторно определяется на VI ребре. Нижняя граница определяется по правой
срединно-ключичной линии — на уровне нижнего края рёберной дуги; по правой
окологрудинной линии — на 2 см ниже нижнего края рёберной дуги; по передней
срединной линии — на 4 см ниже нижнего края мечевидного отростка; по левой
около-грудинной линии — на уровне нижнего края рёберной дуги.
Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии — 9 см,
по передней срединной линии — 8 см, по левой рёберной дуге — 8 см. 9
Нижний край печени ровный, закруглённый, гладкий. Печень безболезнен-
на при пальпации. Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка в положении лёжа на спине и в положении на правом боку не
пальпируется. Болезненности при пальпации в левом подреберье нет. Перкуторно
размеры селезёнки по Курлову: длинник — 7 см, поперечник — 5 см.
В точках Боаса, Дежардена, Кера–Образцова, Мейо–Робсона, Опенховско-
го болезненности нет. Симптомы Георгиевского–Мюсси, Курвуазье, Менделя,
Мёрфи, Ортнера, Щёткина–Блюмберга, френикус-симптом отрицательные.
6. Органы мочевыделения
Поясничная область симметричная. Припухлости и красноты не наблюдает-
ся. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки в положении
стоя, лёжа на спине, на правом боку, на левом боку не пальпируются. Опущения
почек нет. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна.
Конфигурация надлобковой области и нижних отделов живота не изменена.
Перкуторно и пальпаторно мочевой пузырь не определяется, не выступает над
лобком.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5–6 раз в сутки. Моча, со слов,
жёлтого цвета, прозрачная, без примесей гноя, крови.
7. Нервная система
Сознание ясное. Больная ориентирована в месте и времени. Эмоционально
стабильна. Сон не нарушен, продолжительность 6–7 часов, засыпает легко.
Последние дни беспокоят головокружения. Метеонечувствительна. Речь не
нарушена. Больная уравновешена. Координация хорошая. Судороги, тремор, па-
резы, параличи, атрофии мышц не выявлены.
Зрачковый, глоточный рефлексы в норме. Сухожильные рефлексы с рук и
ног сохранены, D=S. Патологических рефлексов не выявлено. Зон гиперестезий,
гипестезий, парестезий нет. Болевая, тактильная, температурная чувствитель-
ность сохранены.
Обоняние, вкус, слух, зрение сохранены. Глазные щели равномерные, косо-
глазие отсутствует. Величина зрачков симметрична, форма округлая, реакция
зрачков на свет содружественная.
Отмечает сухость во рту. Дермографизм красный, нестойкий. Менингеаль-
ные знаки отрицательные. Симптом Горнера не выявляется. В простой позе Ром-
берга устойчива. Пальце-носовую пробу выполняет без интенции и дисметрии.
8. Эндокринная система
Рост, размеры и соотношение отдельных частей тела соответствуют полу и
возрасту. Жировая клетчатка развита умеренно. Вторичные половые признаки
развиты по женскому типу, соответствуют полу и возрасту. 10
Перешеек щитовидной железы утолщён, мягкий, не пульсирует, безболез-
ненный. Расположен на уровне III хряща гортани, смещается при глотании. Левая
доля в сравнении с правой увеличена.
Глазные симптомы Мёбиуса, Штельвага, Грефе отрицательны.
9. Гинекологическое исследование
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение на лобке по
женскому типу. Область анального отверстия и больших половых губ без видимых
патологических изменений.
Per speculum. Слизистая входа во влагалище синюшная, влажная, чистая.
Влагалище рожавшей, ёмкое, слизистая оболочка без патологических изменений.
Влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, чистая, слизистая си-
нюшно-розового цвета. Наружный зев в виде поперечной щели, закрыт. Выделе-
ния молочные, скудные, слизистого характера, без запаха. Своды свободные, глу-
бокие, безболезненные.
Per vaginam. Шейка матки цилиндрической формы, легко подвижна. Матка
увеличена в передне-заднем размере до 7–8 недель беременности, в положении
retroflexio, мягкая, умеренно подвижная, безболезненная. Симптом Промптова от-
рицательный. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезнен-
на. Параметральных инфильтратов не выявлено.
VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
(1) Лабораторные данные
1. ОАК от 30.10.2013 г.
WBC 11,5×109

RBC 4,66×1012

HGB 103 г/л
HCT 33 %
MCV 70,8 фл
MCH 22,1 пг
MCHC 312 г/л
PLT 218×109

LY# 2,6×109

MO# 1,3×109

GR# 7,6×109

RDW 17,8 %
MPV 10,1 фл
PDW 12,8%
Лейкоцитарная формула: гранулоциты 66 %, моноциты 11 %, лимфоциты 23 %.
Интерпретация: ЦП = MCH×0,03 = 0,66. Лёгкая (т. к. HGB 103 г/л) гипо-
хромная (ЦП 0,66; MCH 22,1 пг) микроцитарная (MCV 70,8 фл) анемия с анизо-
цитозом (RDW 17,8 %). Снижение гематокрита.
2. ОАМ от 31.10.2013 г.
Реакция: слабокислая (pH 5). Удельный вес: 1030. Кетоновые тела: –.
Белок: –. Глюкоза: –. Эритроциты: –. Лейкоциты: –. Билирубин: –. Уробилино-
ген: следы (в пределах нормы). 11
Интерпретация: Незначительно повышена удельная плотность мочи, осталь-
ные показатели в пределах физиологической нормы.
NB. При поступлении больной в стационар 30.10.2013 г. был проведён ещё
один анализ мочи, выявивший белок (следы) и кетоновые тела (+++).
3. Биохимический анализ крови от 31.10.2013 г.
Общий билирубин: 46,08 мкмоль/л. Прямой билирубин: 8,81 мкмоль/л. Мо-
чевина: 3,76 ммоль/л. Креатинин: 56,41 мкмоль/л. Натрий: 145,16 ммоль/л. Ка-
лий: 4,59 ммоль/л. Общий белок: 78,27 г/л. АСТ: 11,72 Ед/л. АЛТ: 7,84 Ед/л. Глю-
коза: 5,94 ммоль/л.
Интерпретация: Значительное повышение общего и прямого билирубина.
Тощаковая гипергликемия. Остальные показатели в пределах физиологической
нормы. Скорость клубочковой фильтрации по формуле MDRD составляет 114
мл/мин/1,73 м2
, по формуле CKD-EPI составляет 118 мл/мин/1,73 м2
— нормаль-
ная функция почек.
4. Анализ крови на микрореакцию преципитации от 31.10.2013 г.
Результат: Реакция отрицательная.
5. Кольпоцитологическое исследование от 31.10.2013 г.
Результат: Эпителий многослойный плоский в значительном количестве, по-
верхностный и промежуточный (преобладает). Лейкоциты единичные, 0–0–1 в
поле зрения. Флора — много мелких и средних длинных палочек. Индекс созре-
вания 0/79/21. Кариопикнотический индекс 0 %. Эозинофильный индекс не был
определён.
Интерпретация: Тип мазка по эстрогенной насыщенности — III (незначи-
тельная эстрогенная недостаточность), по степени пролиферации — I–II степень
прогестероновой (?) пролиферации. Цитологическая картина соответствует нор-
мальному мазку, характерному для 7–9 недели беременности.
(2) Данные инструментальных исследований
1. ЭКГ от 31.10.2013 г.
P — 0,1″. PQ — 0,12″. QRS — 0,08″. QRST — 0,34″. RR — 0,82″.
ЧСС — 73 уд/мин.
Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 73 уд/мин. Нормальное положение
электрической оси сердца. ЭКГ без патологических изменений.
2. УЗИ органов гепатобилиарной системы от 01.11.2013 г.
Заключение: Печень — правая доля 11,5 см, левая доля 7,2 см. Край печени
острый, поверхность ровная, структура изоэхогенная, однородная. Сосудистый
рисунок нормальный. Воротная вена диаметром 1 см. Общий печёночный проток
0,2 см. Желчный пузырь размерами 7,1×2,8 см, овальной формы, стенки 0,15 см
толщиной, в просвете конкрементов не выявлено. Поджелудочная железа — го-12
ловка 1,7 см, тело 1 см, хвост 2 см, форма обычная, структура изоэхогенная, одно-
родная. Селезёночная вена 0,6 см.
Интерпретация: Патологии органов гепатобилиарной системы не выявлено.
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: Беременность IV в сроке 6–7 недель.
Осложнение основного заболевания: Рвота беременных? Лёгкая гипохромная
микроцитарная анемия с анизоцитозом.
Сопутствующие заболевания: Хронический сальпингоофорит. ОАА.
VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
У данной больной ведущим клиническим синдромом является диспептиче-
ский синдром, проявляющийся тошнотой, частыми приступами рвоты, потерей
аппетита. Данные симптомы сопровождаются головокружением, слабостью. Та-
кими клиническими признаками могут проявляться такие заболевания, как:
1. острые хирургические заболевания органов брюшной полости (острый
аппендицит, острый панкреатит, острый холецистит, кишечная не-
проходимость);
2. пищевые токсикоинфекции и отравления;
3. инфекционные заболевания ЦНС (напр., менингиты);
4. острые нарушения мозгового кровообращения;
5. болезнь Меньера;
6. мигрень;
7. рвота беременных.
(1) Хирургическая патология. Для хирургической патологии органов брюш-
ной полости характерно наличие специфических признаков, позволяющих легко
отдифференцировать эти заболевания:
• для острого аппендицита характерны симптомы раздражения брюши-
ны — Воскресенского (симптом «рубашки»), Образцова, Ровзинга,
Ситковского, Щёткина–Блюмберга;
• для острого панкреатита характерно внезапное начало в виде резкой
опоясывающей боли в глубине эпигастрия, вздутие живота, рвоту дуо-
денальным содержимым, а также симптомы Воскресенского (исчезно-
вение пульсации аорты в подчревной области), Кача, болезненность в
точках Дежардена и Мейо–Робсона;
• для острого холецистита характерно начало после погрешностей в дие-
те, реже после физического/эмоционального перенапряжения, нали-
чие в рвотных массах примесей желчи, а также специфические пузыр-
ные симптомы (точки) Боаса, Кера, Мёрфи, Мюсси–Георгиевского,
Ортнера и френикус-симптом; 13
• для кишечной непроходимости характерна повторная неукротимая
рвота, иногда каловыми массами, а также внезапные схваткообразные
или тупые, распирающие боли в животе, сопровождающиеся его взду-
тием, задержкой стула и газов; симптом «могильной тишины», шум
«падающей капли» над петлями кишечника.
У данной больной все вышеописанные проявления отсутствуют, кроме того,
отсутствует характерная для многих хирургических заболеваний лихорадка и при-
знаки интоксикации, отсутствуют предрасполагающие факторы.
(2) Пищевые токсикоинфекции. Как правило, развиваются после употребле-
ния недоброкачественных либо неясного происхождения продуктов питания.
Развиваются остро, проявляются повышением температуры, приносящей облег-
чение рвотой, приступами диареи, быстрым нарастанием обезвоживания, нередко
головной болью, резкой слабостью. Заболевания более распространены в тёплое
время года. Перед заболеванием больная питалась дома, технику безопасности на
рабочем месте соблюдала. Характер развития заболевания также не позволяет
предполагать наличие у неё пищевой токсикоинфекции.
(3) Инфекционные заболевания ЦНС сопровождаются отчётливыми симпто-
мами — головной болью, менингеальными знаками, свидетельствующими о раз-
дражении мозговых оболочек (симптомы Брудзинского, Кернига, ригидность за-
тылочных мышц, фотофобия, фонофобия, гиперестезия слизистых и кожных по-
кровов), лихорадкой. Рвота возникает без предшествующей тошноты. Все эти
симптомы слишком расходятся с состоянием моей больной.
(4) ОНМК сопровождаются богатой общемозговой и очаговой неврологиче-
ской симптоматикой, рвота возникает внезапно, сопровождается сильной голов-
ной болью, вегетативными симптомами, что отсутствует у моей больной.
(5) Болезнь Меньера проявляется периодическими приступами резкого си-
стемного головокружения, выраженными расстройствами равновесия, тошнотой
и рвотой, не приносящей облегчения, вегетативными симптомами (усилением
потоотделения, побледнением), звоном в ушах.
(6) Приступ мигрени проявляется появлением ауры (не всегда), за которой
следует пульсирующая головная боль, обычно захватывающая одну половину го-
ловы. Боль усиливается при любых раздражителях (шум, свет, запахи) сопровож-
дается головокружением, тошнотой и иногда рвотой. Больная наличие у неё го-
ловных болей отрицает.
(7) Рвота беременных является самой частой формой токсикоза первой поло-
вины беременности, возникает примерно у 50–60 % беременных. Возникает, как
правило, натощак, может провоцироваться приёмом пищи, различными запаха-
ми. В более тяжёлых случаях влияет на общее состояние — присоединяются сла-
бость, головокружение, потеря аппетита, нарастает обезвоживание. Учитывая за-
держку у моей больной менструации (последняя 11.09.2013 г.), положительный ре-
зультат экспресс-теста на беременность, данные, полученные при гинекологиче-14
ском осмотре, результат кольпоцитологического исследования, можно предпола-
гать наличие у моей больной беременности, осложнившейся рвотой беременных
средней степени тяжести.
IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: Беременность IV в сроке 6–7 недель.
Осложнение основного заболевания: Рвота беременных средней степени тяже-
сти. Лёгкая гипохромная микроцитарная анемия с анизоцитозом.
Сопутствующие заболевания: Хронический сальпингоофорит. ОАА.
Настоящий клинический диагноз установлен на основании:
• предположительных признаков беременности — тошнота и рвота;
• вероятных признаков беременности:
o аменорея (последняя менструация 11.09.2013 г.);
o положительный экспресс-тест на беременность;
o per speculum слизистые влагалища и шейки матки синюшны;
o per vaginam шейка легко подвижна (положительный признак Гу-
барева и Гаусса), матка увеличена в передне-заднем размере до
7–8 недель беременности;
o кольпоцитологическое исследование — цитологическая картина
мазка, характерного для 7–9 недели беременности;
• жалоб больной на рвоту 5 раз в сутки, постоянную тошноту, сильное
головокружение, слабость, жажду, потерю веса на 3,5 кг за предыду-
щий месяц;
• данных истории настоящего заболевания (изложенных на стр. 4);
• данных анамнеза жизни — в 2005 г. был диагностирован хронический
сальпингоофорит;
• данных состояния детородной функции — акушерский анамнез отя-
гощён (в прошлом 3 беременности — 1 аборт, 1 роды с угрозой преры-
вания на раннем сроке, 1 замершая беременность);
• данных общего осмотра — кожные покровы и слизистые бледные, су-
хие, тургор снижен, что косвенно указывает на анемию и обезвожива-
ние;
• данных лабораторных исследований: ОАК от 30.10.2013 г. выявил лёг-
кую гипохромную микроцитарную анемию с анизоцитозом; ОАМ при
поступлении выявил наличие кетоновых тел в моче (на основании это-
го, а также частоты приступов рвоты и потери массы тела на 3,5 кг
установлена средняя степень тяжести рвоты беременных).
15
X. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Главным этиологическим фактором, способствующим развитию раннего ге-
стоза, является наличие плодного яйца. Существовало множество теорий, пыта-
ющихся объяснить механизм развития токсикоза:
• Токсическая. Эта довольно старая теория, которая объясняет возник-
новение рвоты отравлением организма беременной токсическими ве-
ществами, которые вырабатываются во время беременности плодом,
плацентой или при нарушении обмена веществ;
• Нейрорефлекторная. По рефлекторной теории растущее плодное яйцо
вызывает всё более выраженное раздражение рецепторов эндометрия,
это может привести к повышению возбудимости подкорковых образо-
ваний и усилению реакции вегетативной нервной системы. При пато-
логии эндометрия и звеньев рецепторной цепи вероятность патологи-
ческих отклонений больше. Изменение топографии половых органов,
воздействие на рецепторы изменяющихся половых структур, в том
числе и на вестибулярные рецепторы маточных труб, также способ-
ствуют возникновению рвоты. К трём месяцам беременности, в связи
с тем что количество раздражений становится числом постоянным, бе-
ременная адаптируется к возникшим изменениям;
• Гормональная. Некоторые авторы считают, что виной всему возникшие
гормональные изменения, в особенности повышение выработки хори-
онического гонадотропина, который способствует инвазивным про-
цессам, тканевому распаду в материнской части плаценты, разраста-
нию ворсин хориона. После трёх месяцев беременности эти процессы
идут менее интенсивно. Замечено, что при раннем гестозе выработка
кортикостероидов уменьшена, а ведь именно эти гормоны позволяют
бороться с постоянными стрессовыми ситуациями, которые происхо-
дят в организме беременной в связи с интенсивным ростом плодного
яйца, изменениями в обмене веществ, в органах и тканях беременной;
• Психогенная. Более выражены токсические процессы у эмоциональ-
ных, впечатлительных женщин, с нарушением соотношения процес-
сов возбуждения и торможения. У таких женщин тошнота может воз-
никать при одном известии о беременности, особенно нежеланной
или, наоборот, очень желанной.
• Аллергическая. В связи с тем что плодное яйцо содержит чужеродную
для беременной информацию, может возникнуть аллергическая реак-
ция на неё. В некоторых ситуациях несовместимость между супругами
столь выражена, что беременность протекает с неукротимой рвотой
или заканчивается выкидышем; 16
• Иммунологическая. Выраженная реакция отторжения возникает в свя-
зи с иммунологическими нарушениями.
В настоящее время ведущая роль в патогенезе раннего токсикоза (рвоты бе-
ременных) отводится нарушению функционального состояния центральной нервной
системы. Ряд клинических симптомов (рвота, кожная сыпь, слюнотечение) име-
ют сходство с проявлениями экспериментального невроза. В ранние сроки бере-
менности симптомы невроза проявляются, главным образом, расстройством
функции желудочно-кишечного тракта, так как наступившая беременность вызы-
вает необходимость перестройки деятельности, в первую очередь, пищевого сте-
реотипа.
Известно, что пищевые рефлексы связаны с вегетативными центрами диэн-
цефальной области. Поступающие сюда с периферии афферентные сигналы могут
носить извращённый характер (либо из-за изменений в рецепторном аппарате
матки, либо в проводящих путях). Могут быть изменения в самих центрах диэн-
цефальной области. Всё это сказывается на характере ответных эфферентных им-
пульсов. При изменённой чувствительности нервной системы быстро наступает
нарушение рефлекторных реакций, нарушение пищевых функций: тошнота, рво-
та, слюнотечение и, как следствие, потеря аппетита.
Большýю роль в возникновении раннего токсикоза играют нейроэндокрин-
ные и обменные нарушения, которые могут приводить к проявлению патологиче-
ских рефлекторных реакций. Нарушение гормональных отношений в организме
также вызывает патологические рефлекторные реакции и, как следствие — разви-
тие раннего токсикоза. Известно, что выраженные формы раннего токсикоза ча-
ще возникают при многоплодной беременности, при пузырном заносе. При рвоте
беременных наблюдается временнóе совпадение начала рвоты с пиком содержа-
ния хорионического гонадотропина человека, нередко отмечается снижение сек-
реции кортикостероидов в коре надпочечников.
XI. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
При любой степени тяжести женщине предлагается госпитализация. Однако
при лёгкой степени гестоза возможно амбулаторное лечение (особенно при нали-
чии дневного стационара). В период эмбриогенеза к назначению лекарственных
средств, особенно сильнодействующих, подходят крайне ответственно. При лёг-
кой форме рвоты обходятся минимальным количеством препаратов. При рвоте
средней степени лечение интенсивное, при неукротимой рвоте показано преры-
вание беременности в связи с опасностью осложнений для женщины. Если гестоз
проявляется у беременной, не заинтересованной в беременности и настаивающей
на прерывании, она имеет право на прерывание по медицинским показаниям.
Общие рекомендации. Большое значение имеет уход: беременной нужна нена-
вязчивая забота, свежий воздух, индивидуальное питание, продолжительный сон.
Для обеспечения сна можно назначать лёгкие успокоительные средства, напри-17
мер, валериану или пустырник; назначить электросон, создать условия для охра-
ны сна и отдыха. Рекомендуется принимать пищу малыми порциями, 6–8 раз в
день, прохладную, жидкую, приятную по вкусу и виду.
В одной палате не должно быть двух женщин с гестозом, чтобы они не инду-
цировали друг друга.
Лекарственные средства. В качестве противорвотных средств раньше часто
применялись антипсихотики хлорпромазин («Аминазин») и перфеназин («Этапе-
разин»), которые обладают мощным противорвотным и седативным действием. В
настоящее время при неукротимой рвоте применяется более мощный антипсихо-
тик дроперидол.
Выраженным противорвотным действием обладает метоклопрамид («Церу-
кал»), который оказывает прокинетическое действие на желудочно-кишечный
тракт. Возможно применение аналогичного по свойствам и более приемлемого в
плане побочных эффектов препарата домперидон («Мотилиум»).
Для борьбы с обезвоживанием, для детоксикации и восполнения ОЦК
назначается инфузионная терапия: солевые растворы (физиологический раствор,
раствор Рингера, «Дисоль», «Трисоль», «Аце-соль» и др.), 5 % раствор глюкозы.
При тяжёлой форме применяются белковые препараты.
Физиотерапевтические методы. Применяется эндоназальный электрофорез
витамина В1, гальванизация воротниковой зоны и солнечного сплетения.
Данной больной были назначены:
1. Режим общий.
2. Диета — основной вариант.
3. Медикаментозное лечение:
1) Фолиевая кислота — незаменимый витамин, при беременности
участвующий в формировании нервной трубки плода, предупреждаю-
щий пороки его развития.
Rp.: Tabl. Acidi folici 0,001
Rp.: D. S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.
2) «Дюфастон» (дидрогестерон) — синтетический прогестаген, воспол-
няющий эндогенную недостаточность прогестерона. Способствует со-
хранению беременности.
Rp.: Tabl. Dydrogesteroni 0,01
Rp.: D. S. Принимать внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
3) «Сорбифер Дурулес» (железа сульфат/аскорбиновая кислота) — про-
тивоанемическое средство, восполняющее дефицит железа.
Rp.: Tabl. obd. «Sorbifer Durules» 0,38
Rp.: D. S. Принимать внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
4) Внутримышечные инъекции витаминов B1 и B6:
Rp.: Sol. Thiamini chloridi 5 % — 1 ml
Rp.: D. S. Вводить глубоко внутримышечно 1 раз в день. 18
Rp.: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5 % — 1 ml
Rp.: D. S. Вводить глубоко внутримышечно 1 раз в день.
5) Инфузионная терапия для восполнения потери жидкости:
Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9 % — 500 ml
Rp.: Sol. Ringeri 1000 ml
Rp.: Acidi ascorbinici 2,0
Rp.: M. D. S. Вводить внутривенно капельно медленно 1 раз в день.
XII. ДНЕВНИК КУРАЦИИ
31.10.2013 г.
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на постоянное ощущение
тошноты, жажду, недомогание, отсутствие стула в течение двух с половиной дней.
Аппетит снижен. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Тоны сердца ясные,
ритмичные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Катаральные явления
отсутствуют. Температура тела 36,6 °C. АД 120/70 мм рт. ст. ЧСС 80 уд/мин. ЧДД
17/мин. Стула не было два дня. Мочится свободно.
01.11.2013 г.
Общее состояние удовлетворительное. Отмечает уменьшение тошноты. Жа-
луется на сохраняющуюся слабость. Ночью спала хорошо. Живот мягкий, при
пальпации безболезненный. Тоны сердца ясные, ритмичные. В лёгких дыхание
везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет. Температура тела 36,4 °C.
АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 72 уд/мин. ЧДД 18/мин. Со слов больной, физиологи-
ческие отправления в норме (дефекация 1 раз в день). Мочится свободно 7–8 раз в
день.
04.11.2013 г.
Общее состояние удовлетворительное. Отмечает значительное улучшение
состояния, улучшение аппетита. Живот мягкий, не вздут. Тоны сердца ясные,
ритмичные, без посторонних шумов. В лёгких дыхание везикулярное, без побоч-
ных дыхательных шумов. Катаральные и диспептические явления отсутствуют. АД
125/75 мм рт. ст., ЧСС 69 уд/мин, ЧДД 15/мин. Температура тела 36,8 °C. Со слов
больной, физиологические отправления в норме (дефекация 1 раз в день, запоров
за выходные не было).
XIII. ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни, трудоспособности, специфических функций (менстру-
альной, половой, детородной) для данного заболевания при своевременном об-
ращении за медицинской помощью благоприятный; для данной пациентки бла-
гоприятный.
В реабилитации больная не нуждается. Необходимо встать на учёт в женской
консультации. 19
XIV. ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
, 33 года, поступила в гинекологическое отделение ГБУЗ АО «Первая го-
родская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич» в экстренном порядке с
предварительным диагнозом «Беременность IV в сроке 6–7 недель. Рвота бере-
менных средней степени тяжести. Анемия лёгкой степени». При поступлении жа-
ловалась на рвоту до 5 раз в сутки, постоянную тошноту, сильное головокружение,
слабость, жажду, потерю веса на 3,5 кг за предыдущий месяц.
Менструальная функция: менструации с 12 лет, цикл установился через год,
длительностью 28–30 суток, длительность менструации — 7 дней. Менструации
регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 11.09.2013 г.,
без особенностей.
Половая функция: половая жизнь с 19 лет. Половое влечение выражено, болей
во время коитуса нет. От беременности предохранялась барьерными методами.
Муж, со слов больной, здоров.
Детородная функция: акушерский анамнез отягощён. В анамнезе 4 беремен-
ности: I — 2000 г., миниаборт в сроке 7 недель; II — 2007 г., угроза прерывания на
раннем сроке, срочные роды в 37–38 недель; III — 2012 г., замершая беременность
в сроке 8–9 недель; IV — настоящая, желанная. На учёте в женской консультации
не состоит.
Секреторная функция: наличие белей не отмечает.
Функция смежных органов не нарушена.
На основании жалоб, данных истории настоящего заболевания, данных
анамнеза жизни, данных, полученных при общем осмотре, предположительных и
вероятных признаков беременности, данных дополнительных лабораторных и ин-
струментальных исследований был установлен клинический диагноз:
Основное заболевание: Беременность IV в сроке 6–7 недель.
Осложнение основного заболевания: Рвота беременных средней степени
тяжести. Лёгкая гипохромная микроцитарная анемия с анизоцитозом.
Сопутствующие заболевания: Хронический сальпингоофорит. ОАА.
Было назначено лечение:
• инфузионная терапия (физиологический раствор + раствор Рингера +
аскорбиновая кислота);
• коррекция анемии «Сорбифером Дурулес»;
• поддержание беременности препаратом «Дюфастон»;
• витаминотерапия — фолиевая кислота, витамины B1 и B6.
За время курации состояние больной стабилизировалось, тошнота и рвота
купировались, вернулся аппетит. Больная продолжает лечение в гинекологиче-
ском отделении. 20
XV. СПИСОК ПРОРАБОТАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Акушерство : учебник для медицинских вузов / Э. К. Айламазян. — 7-е
изд., испр. и доп. — СПб. : СпецЛит, 2010. — 543 с. : ил.
2. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. В 2-х т. — Т. 1. Аку-
шерство : учебник. / Под ред. А. Н. Стрижакова, А. И. Давыдова, И. В. Игнатко. —
М. : ОАО «Издательство „Медицина“», 2010. — 496 с. : ил.
3. Акушерство : учебник для средних медицинских учебных заведений. / Под
ред. Н. А. Гуськовой. — 3-е изд., испр. и доп. — СПб. : СпецЛит, 2008. — 527 с. :
ил.
4. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (фор-
мулярная система). / Под ред. А. Г. Чучалина, Ю. Б. Белоусова, С. П. Голицина и
др. — Выпуск XIV. — М. : ЗАО РИЦ «Человек и лекарство», 2013. — 995 с.
5. Клиническое обследование и оформление истории болезни. / Под общей
ред. Н. Е. Фёдорова, Л. В. Немцова, Г. Ю. Ипатова, О. В. Драгун, М. С. Дроздова,
Л. В. Соболева. — М. : Мед. лит., 2008. — 192 с. : ил.
Дата и подпись куратора: 08.11.2013 г. /Якименко Д. А./

Анемия беременной история болезни фото. Поделитесь новостью Анемия беременной история болезни с друзьями!
Анемия беременной история болезни 39
Анемия беременной история болезни 85
Анемия беременной история болезни 68
Анемия беременной история болезни 16
Анемия беременной история болезни 72
Анемия беременной история болезни 35
Анемия беременной история болезни 83
Анемия беременной история болезни 49
Анемия беременной история болезни 90
Анемия беременной история болезни 23
Анемия беременной история болезни 57
Анемия беременной история болезни 49
Анемия беременной история болезни 80
Анемия беременной история болезни 59
Анемия беременной история болезни 20
Анемия беременной история болезни 13
Анемия беременной история болезни 40
Анемия беременной история болезни 30
Анемия беременной история болезни 99
Анемия беременной история болезни 45